Efecto de las resinas secuestradoras de ácidos biliares en los desenlaces cardiovasculares y en los niveles séricos de lípidos: A systematic review / Effect of bile acid sequestrants on cardiovascular outcomes and seric lipids

Antecedentes: Las guías internacionales recientes proponen el uso de estatinas como piedra angular del manejo de la dislipidemia en adultos. Sin embargo, no se ha definido con claridad el tratamiento de los pacientes con intolerancia o efectos adversos asociados con estas. Las resinas secuestradoras de ácidos biliares son una alternativa interesante, pese a que la evidencia que avala su uso no ha sido evaluada cuidadosamente. Métodos: Se realizó una búsqueda de la literatura en MEDLINE, Embase y en la Biblioteca Cochrane hasta junio de 2013, acerca de artículos publicados en inglés y español, identificando experimentos clínicos aleatorizados y estudios de cohortes que evaluaran el impacto de las resinas secuestradoras de ácidos biliares en mortalidad, eventos cardiovasculares, niveles de lípidos séricos y efectos adversos. Se presenta la información de forma descriptiva. Resultados: Se identificaron cuatro experimentos clínicos aleatorizados y un estudio de cohortes, que incluían 6.833 pacientes. Solo uno de los estudios evaluó el impacto en la mortalidad cardiovascular, evidenciando que no hay diferencia estadísticamente significativa en comparación con placebo (RR de 0,76; IC 95% 0,5:1,15), aunque se observó una reducción del 16% en la incidencia de infarto agudo de miocardio (RR 0,84; IC 95% 0,67:1,00). Tres estudios evaluaron cambios en las fracciones lipídicas, los cuales mostraron disminución moderada en los niveles de colesterol LDL, sin percibir diferencias clínicamente significativas en los niveles de colesterol HDL y triglicéridos. Conclusión: La evidencia que respalda el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares es limitada y no avala su empleo como terapia de primera línea en pacientes con dislipidemia; no obstante, son una alternativa en pacientes con efectos adversos o intolerancia al manejo con estatinas.

Background: Recent international guidelines have proposed statins as the corner stone of dyslipidemia management in adults. However it is not clear if they are best option for patients with statin related intolerance or what their adverse effects are. The bile acid sequestrants are an interesting alternative, however its evidence has not been carefully evaluated. Methods: A search was conducted on MEDLINE, Embase and Cochrane library databases for articles published up to June 2013, limited to Spanish and English language. Randomized clinical trials (RCT) and cohort studies evaluating the impact of bile acid sequestrants on mortality, cardiovascular outcomes, seric lipids and adverse effects were selected. Information was presented in a descriptive way. Results: Four RCT and one cohort study with aggregate data on 6833 people were included. Just one study evaluated cardiovascular mortality showing no statistically significant difference when compared with placebo, (RR 0.76; 95% CI 0.5:1.15), however there was a 16% reduction on acute myocardial infarction incidence. (RR 0.84; 95% IC 0.67: 1.00). Three studies evaluated seric lipids changes showing a moderate reduction in LDL levels without clinical significant differences on HDL and triglyceride levels. Conclusions: The evidence supporting bile acid sequestrants use is lacking and not conclusive to recommend its use as first-line therapy in dyslipidemic patients; however, these are an alternative option for patients with statin-related intolerance or adverse effects.

Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias: evaluación del riesgo cardiovascular / Clinical practice guidelines for the prevention, early detection, diagnosis, treatment and follow up of dyslipidemia: cardiovascular risk assessment

Objetivo: El tratamiento de la dislipidemia debe ser acorde con el riesgo individual de cada paciente. Existen múltiples ecuaciones de predicción de riesgo cardiovascular, sin embargo, es necesario determinar cuál es la más adecuada para ser utilizada en la población colombiana. Métodos: La alianza CINETS, comisionada por el Ministerio de la Protección Social y Colciencias, revisó la evidencia disponible con respecto a qué métodos de evaluación de riesgo cardiovascular son válidos en la población colombiana. Se generaron recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Población: Población adulta con diagnóstico de dislipidemia o en riesgo de desarrollarla. Recomendaciones: En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta se recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia para clasificar el riesgo (Recomendación fuerte a favor de la intervención). Existen personas con condiciones que por sí mismas implican un riesgo mayor y ameritan manejo farmacológico directo.

Aim: The treatment of dyslipidemia must be related with patient's individual risk. There are multiple functions for predicting cardiovascular risk; however, it is necessary to determine the most appropriate for being used in Colombian population. Methods: The CINETS alliance, endorsed by the Colombian Social Protection Ministry and Colciencias, reviewed the evidence available about the validity of cardiovascular risk evaluation methods in Colombian Population. Recommendations were generated using GRADE methodology. Population: General adult population with or at risk of dyslipidemia. Recommendations In primary prevention population, or without clinically evident cardiovascular disease, Framingham risk function recalibrated for Colombia must be used to calculate cardiovascular risk (Strong recommendation). In patients with an especial condition increasing cardiovascular risk, direct pharmacologic treatment must be used.

Alternativas terapéuticas al manejo farmacológico con estatinas en adultos con dislipidemia. Revisión sistemática de la literatura y recomendaciones generales / Therapeutic alternatives to pharmacological management with statin drugs in adults with dyslipidemia. Systematic literature review and general recommendations

Objetivo: Evaluar el impacto sobre la incidencia y recurrencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (prevención primaria y secundaria), los niveles de las fracciones lipídicas y la incidencia de efectos secundarios en personas con hipercolesterolemia intolerantes al tratamiento con las estatinas. Métodos: Se elaboró una guía de práctica clínica siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social para recolectar de forma sistemática la evidencia científica y formular las recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Población Población adulta, con diagnóstico de dislipidemia, o en riesgo de desarrollarla, intolerantes al manejo con las estatinas. Recomendaciones: Se formulan recomendaciones a favor del uso de diferentes medicamentos (los fibratos, la niacina, los ácidos omega 3, las resinas secuestradoras de ácidos biliares, el ezetimibe), según su efectividad hipolipemiante y reducción de eventos cardiovasculares, como propuesta adaptada al contexto social colombiano.

Objective To evaluate the impact on the incidence and recurrence of cardiovascular and cerebrovascular events (primary and secondary prevention), the levels of lipid fractions and the incidence of side effects in people with hypercholesterolemia intolerant to statin therapy. Methods: A clinical practice guideline was developed following the guidelines of the methodological guidance of the Ministry of Health and Social Protection to systematically collect the evidence and make recommendations using the GRADE methodology. Population: Adult population, diagnosed with dyslipidemia or at risk of developing, intolerant to management with statin drugs. Recommendations: Recommendations for the use of different medications (fibrates, niacin, omega 3 acids, bile acid binding resins, ezetimibe) are formulated according to their lipid-lowering effectiveness and reduction of cardiovascular events, a proposal adapted to the Colombian social context.

Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias: tratamiento farmacológico con estatinas / Clinical practice guidelines for prevention, early detection, diagnose, treatment and follow-up of dyslipidemias: farmacological treatment with statins

Objetivo: Evaluar el impacto del tratamiento con estatinas sobre la incidencia y la recurrencia de los eventos cardiovasculares y los cerebrovasculares (prevención primaria y secundaria), los niveles de las fracciones lipídicas y la incidencia de efectos secundarios (el cáncer y la diabetes mellitus) en personas con hipercolesterolemia. Métodos: Se elaboró una guía de práctica clínica siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social para recolectar de forma sistemática la evidencia científica y formular las recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Resultados: Se evidenció un efecto benéfico del tratamiento farmacológico con estatinas tanto en población de prevención primaria como en prevención secundaria, logrando reducciones clínica y estadísticamente significativas en la mortalidad y en los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Adicionalmente, el tratamiento intensivo con estatinas mostró mayor reducción en los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares ateroscleróticos al compararlo con el tratamiento de intensidad moderada. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cáncer al comparar estatinas frente a placebo pero sí se encontró un incremento de nueve por ciento en el riesgo de presentar diabetes mellitus asociado al tratamiento con estatinas. Conclusiones: Se formulan recomendaciones a favor del uso de estatinas como primera línea de tratamiento de hipercolesterolemia, y se establecen criterios para definir la intensidad de la terapia (alta o moderada respuesta) según el riesgo cardiovascular a 10 años, el nivel de colesterol LDL (cLDL), la edad y los antecedentes personales y los familiares.

Objective: To evaluate the impact of statin therapy on the incidence and recurrence of cardiovascular and cerebrovascular events (primary and secondary prevention), the levels of lipid fractions and the incidence of side effects (cancer and diabetes mellitus) in people with hypercholesterolemia. Methods: A clinical practice guideline was developed following the guidelines of the methodological guidance of the Ministry of Health and Social Protection to systematically collect the evidence and make recommendations using the GRADE methodology. Results: A beneficial effect of pharmacological treatment with statins in both primary prevention and secondary prevention was evident, achieving clinically and statistically significant reductions in mortality and cardiovascular and cerebrovascular events. Additionally, intensive statin therapy showed greater reduction in atherosclerotic cardiovascular and cerebrovascular events as compared to the treatment of moderate intensity. No significant differences in the risk of developing cancer by comparing statins versus placebo were found, but a 9% increase in the risk of diabetes mellitus associated with statin therapy was found. Conclusions: Recommendations for the use of statins as first-line treatment of hypercholesterolemia are formulated, and criteria to define the intensity of therapy (high or moderate response) as cardiovascular risk at 10 years, level of LDL (LDLc), age and personal and family history were established.

Lactato y déficit de bases en trauma: valor pronóstico / Lactate and base deficit in trauma: Prognostic value

Objetivos: Presentación de un caso clínico y revisión no sistemática de la literatura sobre lactato y déficit de bases en trauma, su fisiopatología y su valor pronóstico. Material y método: Con autorización del comité de ética de nuestra institución, se presenta el caso de un paciente politraumatizado sometido a cirugía vascular mayor y ortopédica, su manejo en la UCI y su desenlace. La búsqueda bibliográfica se realizó en Pub Med, Scielo y Bireme. Resultados: El lactato y el déficit de bases son herramientas clínicas de seguimiento muy temprano en trauma para detectar metabolismo anaeróbico. Igualmente evaluary modificar la estrategia de reanimación. Este modelo es aplicable a cirugía cardiovascular. Conclusiones: En trauma y cirugía cardiovascular, el lactato y el déficit de bases constituyen biomarcadores que se deben cuantificar de manera muy temprana y seriada, constituyendo un factor predictivo independiente de mortalidad dentro de las primeras 48 h en los pacientes con trauma. Igualmente, el déficit de base permite una estratificación temprana de los pacientes que se presentan en estado de choque y determinar con alta probabilidad su necesidad de hemoderivados o transfusión masiva. Se requieren más estudios relacionados con los pacientes normotensos.

Objectives:Clinical case discussion and non-systematic literature review on lactate and base-deficit in trauma, its pathophysiology and prognostic value.Materials and method: The case of a polytraumatized patient that underwent major vascu-larand orthopedic surgery, ICU management and outcomes is discussed with the approval ofthe Ethics Committee of our Institution. The literature search included Pub Med, Scielo andBireme.Results:Lactate and base deficit are early follow-up clinical tools in trauma for identifyin-ganaerobic metabolism, in addition to evaluating and changing the resuscitation strategy. This model is applicable to cardiovascular surgery. Conclusions:Both in trauma and cardiovascular surgery, lactate and base deficit are biomark-ers that need to be quantified very early and in a serial manner. They are inde-pendentpredictive factors for mortality in trauma patients in the first 48 h. Similarly, the base deficit allows for an early staging of patients in shock and for estab-lishing with a high probability the need forblood by-products or mass transfusion.Further studies are required for normotensive patients.

Nefrotoxicidad inducida por medicamentos / Drug-induced nephrotoxicity

La presente revisión incluye la descripción de los diferentes tipos de nefrotoxicidad inducida por medicamentos de acuerdo a su clasificación histopatológica, mecanismo de generación, presentación clínica y medicamentos más frecuentemente implicados. Para esta revisión fue realizada una búsqueda sistemática en el Index Medicus de artículos relacionados publicados a partir de 1999, los cuales fueron seleccionados de acuerdo a su pertinencia. La nefrotoxicidad inducida por medicamentos es un hallazgo de gran importancia clínica, debido a su alta frecuencia y potencial severidad, así como al desconocimiento de medidas preventivas en muchos casos. Las principales alteraciones renales producidas por medicamentos se pueden clasificar histopatológicamente, según la función renal alterada. De este modo, se encuentra la necrosis tubular aguda, la nefritis intersticial, la lesión glomerular y las alteraciones vasculares, que a su vez incluyen la microangiopatía trombótica, la aterosclerosis y la vasculitis. Finalmente, se hace una revisión de algunos medicamentos de uso habitual con alto potencial de nefrotoxicidad, haciendo énfasis en las recomendaciones de uso clínico dirigidas a optimizar la seguridad renal de estos productos...

This review includes a description of the different types of drug-induced nephrotoxicity (DIN) according to histopathologic classification, generation mechanism, clinical presentation and drugs most frequently involved. For this review, a systematic search was conducted in the Index Medicus for articles published since 1999, which were selected according to their relevance. The DIN is a finding of major clinical importance due to their high frequency and potential severity, and the lack of preventive measures in many cases. The main renal impairments caused by drugs can be classifi ed histopathologically according to altered renal function. Thus, there is the acute tubular necrosis, interstitial nephritis, glomerular injury and vascular changes that in turn include thrombotic microangiopathy, atherosclerosis and vasculitis. Finally, some commonly used drugs with high potential for nephrotoxicity are reviewed, with emphasis on recommendations for clinical use to optimize the renal safety of these products...